Paradigmas no diagnóstico da trabeculação excessiva do ventrículo esquerdo: relato de caso / Paradigms in the diagnosis of excessive left ventricular trabeculation: case report

INTRODUÇÃO: A prática regular e intensa de exercício físico pode provocar adaptações cardíacas fisiológicas em níveis estrutural, elétrico, funcional e periférico. O diagnóstico diferencial entre coração de atleta e patologias se faz necessário e tem se tornado desafiador. Em estudos com atletas, a prevalência de trabeculação excessiva (TE) preenchendo critérios ecocardiográficos para Miocardiopatia não compactada (MNC) varia de 1 a 10%. Ainda não se sabe, por exemplo, como o treinamento físico pode alterar definições para MNC ou se a TE caracteriza uma variante normal ou fisiológica a condições de pré-carga ou pós-carga aumentadas, como em atletas ou na gravidez. DESCRIÇÃO DO CASO: O seguinte relato de caso aborda jovem masculino, 17 anos, jogador de futebol, assintomático e sem comorbidades prévias conhecidas; que em avaliação de rotina com a pediatria foi detectado em ecocardiograma transtorácico (ECOTT), maio de 2019 (aos 14 anos), intensa trabeculação do ventrículo esquerdo (VE), porém sem critérios para MNC. No setor de Cardiopatia Congênita de um hospital terciário iniciou investigação adicional com ressonância magnética cardíaca (RMC), a qual possui função sistólica biventricular preservada, miocárdio do VE no limite superior da normalidade com trabeculação discreta no ápex e parede lateral, sem critérios para MNC e ausência de fibrose miocárdica. Testes ergométricos assintomáticos, com excelente capacidade funcional e presença de ectopias supraventriculares isoladas e frequentes no esforço. Em 2021 fora encaminhado ao setor de Cardiologia do Esporte para avaliar elegibilidade. Em discussão conjunta com equipe de Miocardiopatia, optado por realizar afastamento das atividades competitivas, devido ao ventrículo esquerdo possuir aspecto dilatado. Em fevereiro de 2023, paciente retorna mantendose assintomático, com renovação dos exames ECOTT, RMC, que obtiveram mesmos achados da trabeculação, porém sem critérios para MNC; com função biventricular e dimensões cavitárias dentro danormalidade, além de investigação adicional com a angiotomografia arterial de coronárias sem alterações significativas. Sendo assim, em nova reunião multidisciplinar e familiar, optado por iniciar reabilitação cardíaca para avaliar possibilidade futura da elegibilidade ao esporte. CONCLUSÃO: Evidências atuais mostram que a TE pode ser uma variante normal ou uma resposta às condições de exercícios intensivos. Considerar que diagnósticos incidentais com trabeculação excessiva e função miocárdica normal tenham o manejo clínico em caso de sintomas cardiovasculares, outras situações clínicas como história familiar, ou anormalidades independentes do padrão trabecular; pode evitar afastamentos equivocados na prática desportiva.

Os desafios da avaliação e manejo clínico dos atletas idosos com fibrilação atrial / The challenges of evaluation and clinical management of elderly athletes with atrial fibrillation

INTRODUÇÃO: Embora o exercício regular esteja associado com a redução dos riscos de doenças cardiovasculares (DCV) há evidências de que o exercício de resistência de longo prazo pode aumentar o risco de desenvolver fibrilação atrial (FA). Além dos vários fatores de riscos (FR) para desenvolvimento de FA já estabelecidos para população geral, há evidências do risco aumentado em indivíduos que praticam exercícios deforma vigorosa. Estes indivíduos podem desenvolver adaptações cardiovasculares como aumento no tônus vagal, fibrose e remodelação cardíaca. As possibilidades terapêuticas em atletas sintomáticos com FA vão desde o controle da frequência cardíaca (FC), uso de agentes antiarrítmicos ou procedimento de ablação com radiofrequência. Atletas que necessitam de anticoagulação não devem participar de esportes com risco de colisão corporal. DESCRIÇÃO DO CASO: Idoso, 73 anos, ex-atleta, corredor de maratona, pré-diabético, hipertenso, hipotireoidismo, dislipidêmico. Atualmente praticando corrida de rua, com frequência 7x/semana, 6 km/dia, em 40-45 min. Na investigação inicial, identificaram-se arritmias ventriculares frequentes e aumento de câmaras atriais, foi descartado isquemia do miocárdio através de cintilografia de perfusão miocárdica sob estresse físico .Realizado posteriormente ressonância magnética de coração que confirmou aumento biatrial, bem como queda importante da fração de ejeção (FE) biventricular e presença realce tardio juncional, sugestivo de fibrose compatível com sobrecarga mecânica. Em consulta subsequente, eletrocardiograma de 12 derivações, realizado evidenciou FA, foi indicado anticoagulação (CHA2DS2-VASc= 3), houve proposta de controle de FC com beta-bloqueador, em decorrência do aumento importante de câmaras atriais e consequente progressão para taquicardiomiopatia dilatada, secundário a taquiarritmias supraventriculares e ventriculares, evidenciadas em holter 24h. Isto posto, solicitado teste cardiopulmonar e iniciado reabilitação cardíaca, bem como tratamento direcionado para insuficiência cardíaca FE reduzida. CONCLUSÃO: Diante dos distintos FR e mecanismos fisiopatológicos no desenvolvimento de FA em atletas e não atletas é importante reconhecer as modificações estruturais e funcionais que ocorrem no coração do atleta. A despeito de o atleta ter uma FA autolimitada e controlada, o que não o impossibilitaria de treinar, a maior preocupação é com relação àqueles que não estão com as arritmias controladas, pelo alto risco de evolução para taquicardiomiopatias dilatadas e suas complicações.

Prática esportiva em paciente com valva aórtica bivalvular: quando limitar? / Sports practice in a patient with bivalvular aortic valve: when to limit?

INTRODUÇÃO: A Válvula Aórtica Bicúspide (VAB) é a anomalia congênita cardíaca mais comum, podendo cursar com alterações valvares do tipo estenose ou insuficiência, assim como dilatação da aorta. Apesar de sua considerável prevalência, não há estudos que demonstrem o impacto da prática de atividade física competitiva na progressão de tais alterações. RELATO DE CASO: Paciente masculino, 27 anos, ciclista, percorrendo em média 20 quilômetros ao dia, 5 vezes por semana. Assintomático do ponto de vista cardiovascular em consultas de acompanhamento. Avaliado com teste cardiopulmonar considerado máximo, VO2 alcançando 47,6 e capacidade funcional normal; porém em ecocardiografia foi evidenciada válvula aórtica de abertura bivalvular com insuficiência aórtica moderada e ectasia de aorta ascendente de 38mm. Cavidades cardíacas de dimensões normais, com função ventricular preservada. Teste ergométrico sem alterações isquêmicas. Paciente foi liberado para prática de exercícios competitivos, com orientação de acompanhamento regular para avaliação valvar e do diâmetro da aorta. DISCUSSÃO: Presença de dilatação aórtica em atletas não é comum, não devendo ser considerada resposta fisiológica ao exercício. Segundo os guidelines da 36ª Conferência de Bethesda, pacientes sem dilatação aórtica e sem insuficiência ou estenose aórtica significativas, estão aptos a participar de esportes competitivos. Já aqueles com dilatação aórtica entre 40-45mm, podem participar de esportes competitivos leves e moderados. Pacientes portadores de VAB com dilatação aórtica > 45mm podem participar de esportes competitivos de baixa intensidade. Quanto ao grau de obstrução valvar, a prática de esportes deve ser liberada em pacientes assintomáticos com estenose leve; já naqueles com obstrução moderada, poderá participar de atividades leves a moderadas desde que não apresente grau importante de hipertrofia ventricular esquerda. Pacientes sintomáticos ou com obstrução moderada/grave devem ser afastados de práticas esportivas devido ao risco potencial de morte súbita e dissecção de aorta. CONCLUSÃO Pacientes atletas com VAB devem ter acompanhamento médico regular, com avaliação ecocardiográfica anual, a fim de avaliar competência valvar, além de diâmetros de segmentos aórticos. A presença de VAB não deve ser limitante quanto à elegibilidade de atividade esportiva em jovens com função valvar normal, sem dilatação significativa de aorta. Nos demais casos, os pacientes deverão ser individualizados quanto à presença de sintomas e grau de alteração valvar ou aórtica.

Fechamento espontâneo de comunicação interventricular em atleta de 51 anos / Spontaneous closure of a ventricular septal defect in a 51-year-old athlete

INTRODUÇÃO: As comunicações interventriculares (CIV) são um grupo comum de cardiopatia congênita, correspondendo cerca de 20 a 30% dos defeitos cardíacos congênitos. Dentre as CIV, as mais prevalentes são as que acometem o septo membranoso, chamadas de perimembranosas. Dentre elas, as CIV funcionalmente pequenas podem se fechar espontaneamente e são, geralmente, consideradas benignas, não necessitando de tratamento cirúrgico. O fechamento espontâneo ocorre, em aproximadamente 48% dos casos, nos primeiros 19 meses de vida4. A partir dessa idade, a taxa de fechamento reduz, chegando próximo de zero aos 7 anos de idade. As CIV funcionalmente pequenas evoluem em sua maioria sem complicações, mas podem apresentar complicações na vida adulta, como endocardite infecciosa, regurgitação aórtica, sobrecarga de câmaras e necessidade de correção cirúrgica. O fechamento cirúrgico das CIV é seguro, entretanto as principais complicações são bloqueio atrioventricular, síndrome pós-pericardiotomia, infecções e manutenção de CIV residual. RELATO: Paciente masculino, 51 anos, atleta amador de alta intensidade, portador de CIV perimembranosa funcionalmente pequena e sem outras comorbidades, assintomático do ponto de vista cardiovascular, em acompanhamento em ambulatório de Cardiologia do Esporte. Apresentava em ecocardiogramas prévios de seguimento anual, CIV perimembranosa com pequeno shunt esquerdo direito e dilatação biatrial moderada, evoluindo estudo ecocardiográfico de rotina com fechamento espontâneo de CIV sem shunt residual. Apesar de cardiopatia congênita, não apresentava limitação funcional e apresentou em teste ergométrico excelente aptidão cardiorrespiratória de 23 METs. DISCUSSÃO: No presenta caso, o paciente era atleta e assintomático, com poucas complicações estruturais secundárias à CIV perimembranosa, excelente capacidade funcional e evoluiu com fechamento espontâneo de CIV numa idade incomum para tal. Estudos prévios indicam que a maioria dos fechamentos espontâneos ocorrem na infância, chegando próximo de zero após os 7 anos de idade. CONCLUSÃO: O presente caso demonstra a importância do seguimento ambulatorial de atletas, muitas vezes com diagnóstico tardio e acidental de cardiopatias congênitas. Apesar da evolução benigna da CIV perimembranosa funcionalmente pequena, o fechamento espontâneo aos 51 anos de idade é incomum e sem relato descrito na pesquisa bibliográfica.

Resposta do coração da mulher atleta de futebol profissional / Professional soccer athlete woman heart response

INTRODUÇÃO: Mulheres atletas estão cada vez mais atuantes e sendo submetidas a uma carga de treino cada vez mais elevada e suas consequências ainda são pouco conhecidas no que tange atletas de futebol em treinamento intenso e prolongado, diferentemente dos dados já bem estabelecidos na literatura internacional em relação as atletas de endurance. MATERIAL: Foram avaliadas 47 atletas profissionais consecutivamente em APP, com idades entre 17 e 33 anos (média 25,2), tempo médio de atividade de 9,7 anos e tempo médio de treinamento/dia de 5,5 horas. Realizados história médica e esportiva, exame físico, ECG, Teste Ergométrico (Rampa, limitado por exaustão ou sintomas/sinais) e Ecocardiograma com doppler colorido, além de exames laboratoriais. RESULTADOS: ECG com alterações foram 32 (68%), sendo 18 (38,2%) com bradicardia sinusal; 10 com DCRD (21,2%); quatro com BAV de 1º grau (8,5%); nove com alterações da repolarização ventricular (19,14%); uma com repolariazação precoce (2,1%) e uma com BDAS (2,1%). No ECO apenas uma atleta com hipertrofia de VE (HVE) (2,1%) e uma com PVM (2,1%). Três atletas apresentaram alterações no TE, sendo uma (2,1%) com extrassístoles ventriculares (EV) frequentes isoladas em todas as fases; uma (2,1%) com EV polimórficas no esforço e período de taquicardia ventricular não sustentada na recuperação (submetida a Ressonância Magnética que se revelou normal); uma (2,1%) com infradesnível do segmento ST horizontal e onda T negativa, apenas na recuperação, sem sintomas associados (com cintilografia normal). Os exames laboratoriais não apresentaram alterações com significado clínico relevante. CONCLUSÕES E DISCUSSÃO: Atletas mulheres profissionais de futebol parecem não desenvolver ao ecocardiograma as alterações típicas do "coração de atleta" descritas em homens. As alterações comumente encontradas ao ECG em atletas foram diagnosticadas em 68% do grupo estudado, enquanto apenas uma atleta apresentou sinais de HVE. Esses achados sugerem que tais adaptações podem ocorrer em mulheres, ainda que fora dos padrões ecocardiográficos aceitos atualmente para definição dessa condição, não estando no escopo deste estudo a comparação entre os gêneros assim como a avaliação indexada dos parâmetros ecocardiográficos, sabidamente aumentados nas mulheres atletas quando comparada aos homens (braço deste estudo já em andamento). Avaliar outras variáveis, principalmente de forma indexada e assim como métodos mais sensíveis, podem ajudar a entender melhor esse aparente paradoxo.

Inatividade física em médicos residentes e os efeitos da pandemia pelo SARS-COV2 / Physical inactivity in medical residents and the effects of the SARS-COV2 pandemic

INTRODUÇÃO: A atividade física regular demonstra ter diversos benefícios no ser humano. Há evidências que corroboram seus benefícios em situações clínicas como doenças Cardiovasculares, Diabetes, alguns tipos de câncer, distúrbios psiquiátricos e na mortalidade total. Tanto a Organização Mundial de Saúde, quanto o American College of Sports Medicine, a American Heart Association e a Sociedade Brasileira de Cardiologia recomendam 150 minutos de atividade física moderada por semana, ou 75 minutos de atividade física intensa, ou a combinação de ambos. Dessa forma, esse estudo transversal visou avaliar a prevalência de Inatividade física na População de Médicos Residentes (MR) em um Hospital Terciário, em São Paulo, levando também em consideração se houve algum impacto da Pandemia pelo Sars-CoV-2 na prática de atividade física. Materiais e MÉTODOS: Os MR foram expostos a questionário com convite feito através de encontros pessoais e pela internet. Devido a pandemia pelo Sars-Cov-2 e as medidas de isolamento para controle da transmissão da doença, julgou-se a internet como melhor forma para adquirir os dados. Foi feito um questionário anônimo pelos Formulários Google e este foi entregue pessoalmente, pelo aplicativo Whatsapp, ou por email aos MR. RESULTADOS: Oitenta e nove MR responderam o questionário. 21 negaram a prática de quaisquer atividades físicas (23,6%). Apesar de 76,4% relatam prática de atividades físicas, apenas 31 (37,3) % do total realizavam exercícios físicos dentro das recomendações semanais, sendo que 27 (32,5%) realizavam > 150 minutos de atividade moderada e 4 (4,8%) mais do que 75 minutos de atividade intensa. Dentre os motivos para não realizer atividades físicas, 13 Médicos Residentes alegaram falta de tempo (14%), 11 (12,3%) cansaço, 12 (13,4%) falta de vontade ou interesse, e 4 (4,4%) disseram ter indisponibilidade de agenda. A pandemia reduziu >20% da frequência de exercícios físicos em 16 (16,4%) MR, > 50% em 22(25,3%), 20(23%) relataram > 80% de redução. 7 (8%) relataram ter cessado a prática. 17 (19,5%) afirmavam manter a mesma prática semanal e 1 (1,1%) relatou aumento da realização da prática de atividades físicas. CONCLUSÃO: A prática de atividade física em MR de Cardiologia no hospital estudado está na maioria das vezes aquém das recomendações. Há também impacto das novas medidas da pandemia sobre a prática de exercícios nessa população.

Miocardite após COVID19 em atleta profissional - relato de caso / Myocarditis after COVID19 in a professional athlete - case report

RELATO: Paciente masculino, 35 anos, futebolista profissional há 16 anos, sem comorbidades, com avaliação pré participação (APP) sem alterações. Apresentou quadro de febre, mialgia e anosmia por quatro dias, diagnosticado com COVID 19 por RT PCR. Após 10 dias de isolamento respiratório e assintomático, retornou aos treinos com diminuição do rendimento e dispneia a esforços anteriormente tolerados. Submetido à nova APP: eletrocardiograma com inversão de onda T V3 a V6 e parede inferior; teste ergométrico com protocolo em rampa, comportamento cardiovascular normal, atingindo 17 METS; Ecocardiograma transtorácico com função ventricular preservada, derrame laminar anterior, sem outras alterações; Holter com 233 ectopias ventriculares isoladas, sem arritmias complexas; e ressonância magnética cardíaca (RMC) evidenciando átrio direito com dimensões aumentadas (volume indexado 93ml/m²), ventrículo esquerdo (VE) com dimensões aumentadas, espessura global e segmentar preservada e presença de realce tardio de padrão não coronariano epicárdico no segmento inferolateral das porções basal e média do VE, sugestivo de fibrose miocárdica, massa de fibrose de 4g, equivalente a 3% de VE, com conjunto de achados sugerindo miocardiopatia inflamatória. Após avaliação médica, paciente considerado inelegível, no momento, para o esporte competitivo, sendo afastado de sua atividade profissional. Uma das preocupações ao avaliar um atleta após infecção pelo Sars-COV2 é a possibilidade para evolução para miocardite, que pode manifestar-se de forma subclínica, com arritmias ou ainda, disfunção miocárdica. Até mesmo, por esse risco, sugere-se que durante a fase ativa da doença não se pratique atividade física. Idealmente, os atletas devem ser submetidos à nova APP para retorno ao treinamento e o mesmo deve ser realizado de maneira gradual. A avaliação sintomática, com no caso relatado é essencial, bem como exames físico e complementares, de maneira individualizada, considerando características do paciente antes, durante e após a infecção viral. A RMC é o exame de escolha na suspeita clínica do acometimento miocárdico, devendo ser considerada sua realização a depender dos resultados dos exames inicias. Quando evidenciado realce tardio, a conduta inicial é ponderar o afastamento do exercício físico intenso, sendo essa a decisão preferencialmente tomada em conjunto com atleta, família e clube. É importante manter a avaliação periódica do paciente, visando o seu retorno ao esporte ou afastamento do mesmo.

Miocárdio não compactado ou coração de atleta? / Uncompressed myocardium or athlete's heart?

INTRODUÇÃO: O exercício promove benefícios cardiovasculares, como redução de fatores de risco ateroscleróticos e eventos associados a doença arterial coronariana. A morte súbita cardíaca associada ao exercício é rara, mas catastrófica, a maioria é devido a doenças elétricas ou estruturais que podem ser diagnosticadas na avaliação pré-participação (APP). A adaptação atlética está associada a alterações elétricas e estruturais que podem se sobrepor a cardiopatias, chamada zona cinzenta. RELATO DE CASO: Homem, 53 anos, hígido, corredor de rua há 19 anos, três treinos semanais de 12km ao dia. Realizada APP: eletrocardiograma com bradicardia sinusal, ecocardiograma transtorácico com aumento discreto de átrio esquerdo e da raiz da aorta, fração de ejeção de ventrículo esquerdo 63% e teste ergométrico (TE) normal, liberado para esporte competitivo. Após um ano, assintomático e mantendo frequência de treino, fez novo TE interrompido por flutter atrial com condução aberrante, foi afastado dos treinos temporariamente e iniciada investigação. Cintilografia associada a TE afastou isquemia, ressonância magnética cardíaca (RMC) com aumento de trabeculações nos ventrículos e aumento da relação de massa não compactada e compactada no ventrículo esquerdo (VE) em proporção > 2,3:1 em no mínimo três segmentos. Orientado a suspender treinamento por três meses. Após o descondicionamento físico, RMC indicou dilatação de câmaras esquerdas, ausência de fibrose miocárdica e de sinais sugestivos de miocárdio não compactado, podendo corresponder a coração de atleta, e TE normal. Submetido ao estudo eletrofisiológico que não induziu arritmia e realizada ablação do istmo cavotricuspídeo. Liberado para retomar a prática de exercício físico. DISCUSSÃO: O miocárdio não compactado (MNC) se caracteriza por uma fina camada epicárdica compactada e a camada endocárdica trabeculada. Cerca de 8% dos atletas apresentam critérios ecocardiográficos de MNC. Alguns critérios diagnósticos da RMC para o diagnóstico são relação > 2,3 na diástole, mas pouco especifico, e proporção de massa trabeculada >20% da massa total do VE, que apresenta grande variabilidade interobservador. Mas, o diagnóstico mais sensível deve considerar clínica, eletrocardiograma, história familiar e função ventricular. O descondicionamento físico pode ser útil para diferenciar o coração de atleta de cardiopatias. As alterações da atividade física tendem a regredir após período sem treino, o que sugere a benignidade do coração de atleta e a elegibilidade do paciente ao esporte competitivo.

Perfil cardiovascular de atletas do sexo feminino do Estado de São Paulo / Cardiovascular profile of female athletes from the State of São Paulo

INTRODUÇÃO: A avaliação pré-participação (APP) em atletas é de fundamental importância para prevenção de doenças cardiovasculares e morte súbita (MS), visto que essa população submete-se a cargas excessivas de treinamento, com possíveis desfechos graves. Nos últimos anos, houve um aumento da participação de mulheres em atividades competitivas, no entanto existe uma carência de informações sobre parâmetros clínicos e cardiográficos nessa população. OBJETIVO: Descrição do perfil cardiovascular em atletas do sexo feminino do estado de São Paulo. MÉTODOS: Foram avaliadas 105 atletas entre 11 a 45 anos, residentes no estado de São Paulo no ano de 2019. Essa avaliação foi composta por anamnese, exame físico, eletrocardiograma (ECG), teste do exercício (TE) e exames adicionais quando pertinentes, a saber: Ecocardiograma Transtorácico e Angiotomografia de Coronárias. RESULTADOS: As atletas estudadas praticavam principalmente futebol (58,5%), seguido por basquete (18%) e corrida (12,4%). Quanto à anamnese, 6,6% apresentavam dor torácica atípica; 1,9% dispneia e 0,95% palpitação; nenhuma delas apresentava comorbidades cardiovasculares e apenas três relatavam histórico familiar de MS. No que diz respeito ao ECG, os achados mais prevalentes foram bradicardia sinusal (46,6%) e repolarização ventricular precoce (40%), ambos compatíveis com adaptações do coração do atleta. No TE todas tiveram comportamento hemodinâmico normal e boa/excelente capacidade funcional; com incidência de 3,8% ectopias ventriculares; 4,8% ectopias supraventriculares e ausência de arritmias complexas. Apenas uma paciente apresentou resposta isquêmica por critérios eletrocardiográficos, assintomática durante exame, sendo progredido investigação com Angiotomografia de Coronárias que excluiu doença arterial coronariana. Dentre as atletas submetidas a Ecocardiograma apenas duas apresentaram alterações não compatíveis com coração de atleta, sendo uma com forame oval patente e outra com sinais de doença valvar reumática, porém ambas sem repercussão hemodinâmica e ao TE apresentaram excelente capacidade funcional. CONCLUSÃO: As atletas estudadas tiveram adequada avaliação cardiológica, estando todas aptas à prática esportiva competitiva. Seguimento e ampliação do estudo são necessários para que se possa estabelecer um perfil cardiovascular de atletas do sexo feminino no Brasil.

Extrassístoles ventriculares frequentes em atleta de alto rendimento com resolução após descondicionamento físico / Frequent ventricular extrasystoles in a high-performance athlete with resolution after physical deconditioning

INTRODUÇÃO: A Síndrome do coração de atleta devem, a princípio, ser consideradas como adaptações fisiológicas e normais ao exercício físico, sendo transitórias e sem repercussões ne gativas para a saúde do indivíduo. Pode-se apresentar como arritmias cardíacas com menor grau de complexidade, mais frequentemente, como extrassístoles ventriculares eventuais. Isoladamente, tais condições, sem a presença de outras alterações, não justificam maior limitação às atividades físicas nos indivíduos assintomáticos, nem indicam investigação subsequente. Os sujeitos sintomáticos ou nos assintomáticos que desenvolvam arritmias ventriculares complexas, como taquicardia ventricular, sustentada ou não, merecerão investigação previamente ao retorno para a prática esportiva. Isso se torna uma questão relevante na prática clínica, porque atletas com esse último tipo de arritmias citadas, na ausência de cardiopatia estrutural, geralmente representam dilemas do manejo clínico. RELATO DE CASO: Homem, 55 anos, ex atleta maratonista, dislipidêmico controlado com estatina, assintomático. Na admissão, tinha rotina de treino de corridas de 10-15km, 3 vezes na semana associado a exercícios resistidos, 2-3 vezes semanais, para condicionamento físico de competição de maratona e meia maratona, desde os anos 2000. Como exames iniciais, apresentava Holter (2007) com 9. 459 extrassístoles ventriculares(EV), 68 pareadas, com períodos de bi e trigeminismo, Teste ergométrico (TE) com capacidade de 24,61 METS, VO2 86,13, EV monomórficas frequentes durante todas as fases, ECOTT sem alterações. Orientado o descondicionamento físico por dois meses no mesmo ano, porém o paciente não seguiu as orientações e retornou com novos exames progressivamente piores, intensificando a arritmia pregressa. A partir de 2008, cessou com as atividades competitivas, prosseguido investigação com ressonância magnética miocárdica e angio-TC de coronárias sem alterações. Com o descondicionamento progressivo orientado ao longo dos 6 anos subsequentes, dentre os quais 3 anos sem realização de exercícios, evoluiu com TE e Holter a partir de 2014 sem episódios de de EV, sendo liberado para atividades de leve a moderado esforço e desde então permanece há 5 anos sem arritmias complexas. CONCLUSÃO: Acreditamos que a estratégia de descondicionamento possa ser considerada uma ferramenta clínica útil no gerenciamento de atletas com petitivos com taquiarritmias ventriculares frequentes e/ou complexas na ausência de doença cardíaca.

Sobrevida livre de eventos em 02 anos de acompanhamento de atleta com BRE intermitente: um relato de caso / Event-free survival in 02 years of athlete follow-up with intermittent BRE: a case report

INTRODUÇÃO: Bloqueio Cardíaco do Ramo Esquerdo intermitente (BCREI) é raro e pode relacionar-se com cardiopatia isquêmica, vaso espasmo coronariano, contusão cardíaca, esforço físico ou etiologia idiopática. A prevalência BCREI nos pacientes que realizam prova de esforço varia de 0,5%-1,1% e constitui um fator de risco cardiovascular independente. OBJETIVO: Descrever um caso de um atleta que, apesar de apresentar BCREI como fato de risco para doença coronariana, está há 2 anos em seguimento livre de eventos cardiovasculares. Descrição do caso: Paciente masculino, 54 anos, hipertenso, corredor de rua (10-20 km/dia em 01h, 3x/semana, desde 2011), sem histórico de uso de anabolizantes e sem histórico familiar de doença arterial coronariana prematura (DAC), morte súbita, arritmias e canalopatias, acompanhado em ambulatório de referência em cardiologia do esporte há 02 anos, assintomático, com fatores de risco controlados. Eletrocardiograma de base com ritmo sinusal e bloqueio divisional anterossuperior esquerdo; teste ergométrico inicial com evidência de BCREI, sendo submetido à investigação de etiologia isquêmica e cardiopatia estrutural. Ecocardiograma transtorácico com função sistólica biventricular preservada, padrão diastólico do ventrículo esquerdo (VE) normal, átrio esquerdo no limite superior da normalidade (40 mm); cintilografia miocárdica (MIBI + Dipiridamol) negativa para isquemia, com desenvolvimento de BRE durante infusão do Dipiridamol; ressonância cardíaca com átrio esquerdo no limite superior da normalidade, VE com dilatação discreta, função sistólica biventricular preservada, ausência de infiltração gordurosa e de fibrose miocárdica. Paciente segue em acompanhamento, assintomático, sem episódios isquêmicos ou arritmogênicos, mantendo teste ergométrico com comportamento cardiovascular normal ao exercício e persistência de BCREI. CONCLUSÃO: 1) O BCREI é fator de risco cardiovascular independente para morte e insuficiência cardíaca (IC), principalmente quando induzido por exercício; 2) Pacientes com BCREI devem sem estratificados e acompanhados regularmente e se deve excluir principalmente DAC e IC para sua liberação de atividade física.

Prática de exercícios em indivíduo com transposição de grandes artérias submetido à cirurgia de Jatene / Exercise practice in an individual with transposition of large arteries who underwent Jatene surgery

INTRODUÇÃO: Historicamente, a cardiopatia congênita traz redução da qualidade de vida da criança portadora da patologia. Com o aprimoramento das formas de correção, estes pacientes apresentam melhor sobrevida, de forma que hoje há mais adultos com cardiopatia congênita. A prática de atividade física vem sendo encorajada nesses pacientes. Relatamos um caso de um paciente portador de cardiopatia congênita cianótica corrigida nos primeiros dias de vida, atualmente praticante de atividade física. Relato de caso: Paciente masculino, 26 anos, com dextro transposição de grandes artérias (DTGA), comunicação interatrial e persistência do canal arterial. Aos 09 dias de vida, submetido a procedimento para correção da cardiopatia, por meio da cirurgia de Jatene (CJ) com manobra de Lecompte. Aos 18 anos manifestou desejo de praticar atividade física, sendo feita avaliação pré-participação. Cintilografia do Miocárdio com ausência de sinais de isquemia; Teste ergométrico (TE) com boa capacidade funcional, Extras sístoles ventriculares isoladas e raras; ecocardiograma transtorácico dentro da normalidade. Atualmente realiza atividade física resistida (musculação 80 min por dia, 6 dias por semana), sem sintomas durante a prática ou o repouso. Em exames atuais observa--se: TE em ritmo atrial multifocal, sem alterações sugestivas de isquemia, com boa capacidade aeróbica (16,2 METs e VO2 56 mL/kg. min); Ressonância miocárdica com câmaras cardíacas de dimensões preservadas, função sistólica biventricular preservada, ausência de áreas de edema, gordura ou fibrose. DISCUSSÃO e CONCLUSÃO: A DTGA corresponde a cerca de 8% de todas as cardiopatias congênitas, com alto índice de letalidade antes do surgimento de correções cirúrgicas, chegando a 90% de mortalidade no primeiro ano de vida. Inicialmente reduzia-se danos da DTGA através de correção atrial. Com o desenvolvimento da CJ (ou switch arterial) houve melhora progressiva do prognóstico e qualidade de vida, principalmente se realizada nos primeiros dias de vida. Devido a isso, muitos pacientes submetidos à CJ praticam exercícios físicos ou atividades competitivas, tornando o acompanhamento um desafio para o cardiologista, visto que não há evidências robustas sobre os impactos de tais atividades a longo prazo. Conclui-se a importância de seguimento com exames periódicos de tais pacientes, com coleta de dados e a necessidade de mais estudos para este cenário.

Bradicardia extrema em atleta de alto rendimento / Extreme bradycardia in high performance athlete

INTRODUÇÃO: A prática de atividade física intensa e prolongada gera adaptações anatômicas, elétricas e funcionais no coração do atleta decorrentes da sobrecarga hemodinâmica repetitiva. São adaptações fisiológicas e reversíveis com o descondicionamento físico. Em alguns casos o remodelamento do coração de atleta pode atingir níveis extremos e mimetizar achados fenotípicos de algumas doenças. As manifestações eletrocardiográficas mais frequentes são decorrentes do aumento de tônus vagal, tais como bradicardia sinusal, bloqueios atrioventriculares benignos e repolarização precoce. RELATO DE CASO: Homem, 49 anos de idade, sem comorbidades, praticante de corrida de rua seis vezes por semana, com carga de 15 a 25 quilômetros diários, associado a exercícios resistidos em três treinos semanais. Iniciou acompanhamento cardiológico em 2008, aos 38 anos de idade. Apresentava-se assintomático e exame físico com frequência cardíaca (FC) de 43 batimentos por minuto (bpm). Na admissão, realizou eletrocardiograma, teste ergométrico, ecocardiograma e holter, todos normais. Foi acompanhado por mais de 10 anos com consultas ambulatoriais e exames complementares rotineiramente e liberado para prática esportiva. No teste ergométrico em 2019, protocolo rampa, atingiu mais de 23 MET, VO2 maior do que 81ml/kg.min1, sem alterações de ST, extrassístoles ventriculares isoladas e pareadas polimórficas raras e comportamento clínico/hemodinâmico normal. Durante o seguimento não apresentou intercorrências cardiovasculares e se manteve assintomático, sem alterações no exame físico, exceto pela exacerbação de bradicardia, apresentando FC 27bpm em consulta. CONCLUSÃO: A bradicardia extrema deste paciente (27bpm) está em um ponto de corte abaixo do estabelecido pela Diretriz Brasileira em Cardiologia do Esporte como fisiológico (FC >30bpm), porém com a devida investigação e acompanhamento por equipe especializada, é seguro a liberação para a prática esportiva. Este relato reforça a importância da avaliação cardiovascular, capaz de distinguir condições patológicas das adaptações fisiológicas frente ao exercício de alta intensidade, evitando exames e/ou tratamentos desnecessários e limitação/proibição do exercício sem indicação. (AU)

Ex-atleta de futebol profissional com doença arterial coronariana grave - a relevância da análise da fase de recuperação do teste de exercício no diagnóstico de isquemia / Former professional soccer athlete with severe coronary artery disease - the relevance of the exercise test recovery phase analysis in the diagnosis of ischemia

INTRODUÇÃO: ASN, masculino, 63 anos, ex-atleta de futebol profissional, hipertenso, pré-diabético e com sobrepeso, assintomático e sem histórico familiar para doença arterial coronariana (DAC) precoce, vem para avaliação cardiológica de rotina. Com eletrocardiograma (ECG) em ritmo sinusal, FC:68 bpm e alterações inespecíficas da repolarização ventricular. Realizou teste de exercício (TE) sem alterações clínicas, eletrocardiográficas, autonômicas e hemodinâmicas durante a fase de exercício, porém com supradesnível do segmento ST em aVR e V1 no início da fase de recuperação. Solicitado então cineangiocoronariografia que evidenciou lesões tri arteriais. Foi encaminhado para cirurgia de revascularização (anastomose de artéria torácica interna para artéria descendente anterior (ADA) e enxerto de veia safena para diagonalis e ramo ventricular posterior da artéria coronária direita), com sucesso. COMENTÁRIOS: De acordo com a III diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergométrico, o supradesnível do segmento ST é infrequente, podendo traduzir a ocorrência de grave isquemia miocárdica, espasmo coronariano e discinesia ventricular. Na ausência de onda Q, salvo em aVR e V1, representa isquemia transmural, sendo achado pouco prevalente nos laboratórios de ergometria, sendo, entretanto, associado a doença coronariana grave, lesões de tronco conorária esquerda (TCE) ou lesões graves proximais, frequentemente envolvendo a ADA ou a espasmos coronarianos. O supradesnível na derivação aVR associa-se com uma maior probabilidade a lesão obstrutiva de ADA, especialmente quando concomitante a infradesnível de V5. D'Ascenzo et col já relacionavam a extensão do supradesnível do segmento ST para aVR como maior preditor de lesão de TCE tanto na DAC aguda quanto na DAC crônica. Michaelides,Bruce e outros autores igualmente referenciaram o supradesnível do segmento ST como importante indicador de lesão de TCE ou lesões proximais. Outro aspecto relevante está no fato destas alterações ocorrerem na fase de recuperação, de semelhante significado com a fase de exercício, como já constatado por Ellestad e Laukkanen em relação ao diagnóstico, prognóstico e também maior risco de morte súbita. CONCLUSÃO: O TE, com valorização de suas múltiplas variáveis e semelhante atenção na análise tanto da fase de exercício quanto da fase de recuperação, permanece método diagnóstico de grande valia e acurácia na DAC, frequentemente evitando atrasos no diagnóstico e custos adicionais. (AU)

Compressão extrínseca de coronária direita anômala corrigida e elegibilidade para atividade física / Corrected anomalous right coronary extrinsic compression and eligibility for physical activity

RELATO DE CASO: FAD, 34 anos, masculino, branco, esportista, corredor de rua (3 a 4x semana, 40 minutos, com guia), deficiente visual, dislipidêmico e epiléptico. Paciente foi submetido à cirurgia de reimplante de artéria coronária direita (ACD) em 2015, com de anomalia ACD com trajeto interarterial em avaliação pré-participação (APP). Evoluiu assintomático, em acompanhamento anual. Em 2017, pioraram os parâmetros eletrocardiográficos, sem sintomas. Encaminhado à cintilografia miocárdica (CM) com estresse físico, sem alteração perfusional. Em janeiro de 2019, após APP, realizou teste ergométrico, com intensificação de infradesnivelamento de segmento ST, abrangendo outras derivações. Diante disso, realizou angiotomografia de coronárias (ATC), que evidenciou kiking em óstio de ACD com sinais de compressão extrínseca e submetido a CM com dobutamina para avaliação de isquemia. REVISÃO: Apesar da baixa incidência na população geral, anomalia coronária é a segunda causa cardiovascular de morte súbita (MS) em atletas jovens, ocorrendo em ± 15 a 20 dos casos. O risco de MS em atletas com origem anômala é 79 vezes maior do que em não atletas. ACD originada no seio coronariano esquerdo é encontrada em 0,03 a 0,17 dos indivíduos submetidos à angiografia. Os sintomas mais frequentes são dor torácica atípica, dispneia, síncope ou pré-síncope relacionada ao exercício, arritmias e disfunção ventricular esquerda, mas na maioria das vezes assintomáticos. ATC e ressonância magnética são considerados padrão ouro para demonstrar a anatomia coronariana e Ecocardiograma transesofágico pode ser útil na avaliação de origem de coronárias, sem avaliação dos seus trajetos. O conhecimento das opções de tratamento e suas complicações são necessários para adequar o protocolo de imagem ao caso clínico. A avaliação da perfusão miocárdica com estresse contribui para estratificação de risco e tomada de decisão para retornar às atividades, porém seu papel na previsão do risco futuro de SCA é incerto. (AU)

Sudden Cardiac Death in Sports: Why Its Prevalence is So Different by Gender?

Sports competition can be a trigger to fatal arrhythmias in predisposed individuals, leading to sudden cardiac death. Athletes have 2.8 fold more risk of sudden cardiac death than non-athletes. However, female athletes seem to have some cardiac protection, dying suddenly much less than men during sports. Although the mechanisms for this protection have not been well established until now, hormonal, genetic and molecular factors may play a role in it. The so-called "fair sex" might harbour the key for sudden cardiac death prevention